慢性鼻鼻窦炎的慢性鼻鼻窦炎的分步诊断与分步治疗

广州市耳鼻咽喉头颈外科医院（广州市第十二人民医院） 颜永毅
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笔者近年来曾就慢性鼻鼻窦炎的综合治疗，多次在网络上撰文呼吁。并逐步形成了系统综合治疗的理念。从主张“药物+手术+药物”的治疗观念，到“多方位全程综合治疗”。从主张慢性鼻鼻窦炎“分类诊断与分类治疗”，到今天的“分步诊断与分步治疗”，其涵盖范围逐步延伸完善。前者，曾有人问笔者对欧美诊疗指南的看法。为此，翻阅相关文献，重新反思、归纳后，草成下文，未及推敲，匆匆上传，权作抛砖引玉，敬请各位不吝赐教。

另外，此处探讨的更多的只是一种治疗理念，而不是具体的治疗方案。因为，治疗理念的滞后，必定会直接影响到治疗方案的具体制定和实施。故而，笔者认为应该首先更新观念，统一认识。可能有人说这些观念缺乏循证医学的依据。其实，根据辨证唯物主义的哲学观，人类的认识，首先来自于实践，而后逐步上升到理论。这些理论的正确与否，还需要再次进行实践的验证。循环往复，这些理论才能最终得以完善。其实，循证医学和经验医学之间并不矛盾。经验医学，是对实践进行总结的结果。循证医学，是对总结结果的再次验证。显然，循证医学是对经验医学进行验证，为其寻求科学依据的一个过程。倘若没有经验医学的总结，人们拿什么来循证？现阶段，很多事情，尚缺乏经验的总结，什么事情都要循证，其结果，只能是为循证，而循证。作茧自缚，有害无益。

虽然，来自美欧的慢性鼻鼻窦炎诊疗指南[1-3]，对慢性鼻鼻窦炎提出了大致相同的诊疗建议，提到了慢性鼻鼻窦炎的分类诊断，以及针对不同级别的医生和不同的病情变化，制定了相应的诊疗方案，较之既往的相关诊疗理念，有了很大进步。但是，其相关诊疗指南，依然存在很多问题。

众所周知，鼻鼻窦炎有急性、亚急性和慢性之分，在欧美的相关诊疗指南中，为了便于不同地域、不同专业、不同级别的医生，面对情况复杂的各种类型的鼻鼻窦炎，能够简单明了的实施有效治疗，首先对急、慢性鼻鼻窦炎，做出了明确的时间界定（见图1）。

但是，第一、“这种分类方法与鼻炎的分类方法不相关，而且它没有结合疾病的严重程度。又由于慢性鼻鼻窦炎的时间线为12周，这就很难对复发性急性鼻鼻窦炎和急性发作的慢性鼻鼻窦炎进行区分”。当然，这一分类方法也没有涉及到可能的致病因素，这就直接影响到了相关治疗方案的更富针对性的具体制订和实施。第二、由于患者生活习惯、社会背景、文化素养、认知程度、经济状况、诊疗诉求等等，存在很大差异，其对发病时间和病变过程，描述的准确性和可信度，同样差异显著。第三、由于个体易感性，致病因素，患病过程，病变范围，严重程度，转归状态，等等各不相同，这种简单的仅仅以时间为基准的界定，不可避免的存在诸多弊端。

其实，即便是同一病变个体，在不同的环境、季节和诱因的情况下，以及不同的治疗和自身修复等因素的影响下，其相关症状和体征，可以存在很大差异，其相应的诊断和治疗，当然也会有所不同。那么，对于不同的病变个体，面对不同的病变阶段和不同的影响因素，其诊断与治疗既不可能一成不变，也不可能完全相同。因此，面对形式多样，千变万化的各种类型的鼻鼻窦炎，作为专业的鼻科医生，更应该正确理解、熟练掌握、灵活运用相关的欧美诊疗指南。
分步诊断与分步治疗

前言：分步诊断与分步治疗的目的与意义

每一个慢性鼻鼻窦炎的具体致病因素、病变程度、治疗效果、转归过程等等，各有不同。很难对所有的鼻鼻窦炎，在初诊时，就给予一个贯穿始终，一成不变的系统完整、具体明确的诊疗方案。如果仅仅或者主要依据病史，以及在某一特定时间，静态和孤立性的看待某些症状和体征，慢性鼻鼻窦炎的诊断必将出现偏差。如果，无论何种类型的慢性鼻鼻窦炎，都执行相同的治疗方案，治疗不足或过度的情况，更是难以避免。某些慢性鼻鼻窦炎，在经过一段时间的某些治疗后，病情还会发生很大变化，其相应的诊断也会随之发生改变。所有这些，似乎都使慢性鼻鼻窦炎的诊断，变得更加困难和复杂。同时，也给相关治疗方案的具体制订，带来了很多变数。

其实，如果站在另外一个角度来看，这种困难和复杂性，更证明了慢性鼻鼻窦炎的诊断应该“动态看待，分步对待”。相应的治疗方案，也需要与之相适应。简言之，就是需要对鼻鼻窦炎给予“分步诊断”与“分步治疗”。

“分步诊断”与“分步治疗”的全部内容和整个过程包括：

第一步：鼻腔黏膜炎症的分期诊断与分期治疗：在初诊时，主要依据鼻腔黏膜的炎症状态进行划分。此项划分主要与手术适应症、手术时机和CT投照时机的判定密切相关。

第二步：慢性鼻鼻窦炎的分类诊断与分类治疗：主要依据可能的致病因素进行划分。此项划分主要与整个治疗过程中的药物种类的选择密切相关。

第三步：慢性鼻鼻窦炎的分期诊断与分期治疗：主要依据鼻内镜检查和CT扫描，所示病变情况和范围进行划分。此项划分主要与鼻内镜手术范围的判定密切相关。类似海口标准。

第四步：术后转归阶段的分期诊断与分期治疗：主要依据术腔黏膜的转归状态进行划分。此项划分主要与术后随访频度和相应的综合药物治疗的种类、用量、时间的选择等密切相关。

如图2至图7，虽然同样存在程度不同的鼻塞、头痛、脓涕或鼻后漏、嗅觉减退等症状，或者伴有鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕等症状，最终的CT检查，都显示程度不同的鼻窦密度增高，都需要实施鼻内镜手术。但是，在初诊时，不仅其病史、症状存在一定差异，其鼻腔黏膜的炎症状态，也存在明显不同。首先，图2和图3的鼻腔黏膜仅有轻微炎症，鼻腔内没有脓性分泌物。但是，图4和图5的鼻腔黏膜炎症状态，却明显不同，鼻腔内存有脓性分泌物。图6和图7虽然也有分泌物，但是黏膜的炎症状态和色泽与前者不同。既往，此类患者，为了明确诊断，确定是否需要手术和相应的手术范围，常常会立即实施CT检查。同时，在术前还会常规给予7-14天的药物治疗，而且，这几乎已经成为了一种约定俗成的规范。但事实上，这样的诊疗程序存在很多值得商榷的地方。

如果说，图2和图3的CT检查是否可以立即实施，人们尚没有过多疑问的话，那么图4到图7，其CT检查的立即实施，则肯定是错误的。同样，图2和图3的术前药物治疗7-14天，也许人们认为这已经足够了，甚至可以不需要，但是图4到图7，7-14天的药物治疗，是否可以满足治疗需求呢？还有一个，就是术前的药物治疗种类和用量的选择问题。所有这些，都涉及到了每一个慢性鼻鼻窦炎的治疗方案的具体制定和实施。

第一步，在遇到一个可能是鼻炎，又可能是鼻鼻窦炎的患者时，如何做出准确判定和治疗，如何选择恰当的CT投照时机、恰当的手术时机、恰当的手术适应症，这与鼻腔黏膜的炎症状态密切相关。第二步，如何在接下来的治疗过程中，始终能够选择恰当的综合药物治疗的种类、用量、时间，这与慢性鼻鼻窦炎的具体分类密切相关。第三步，如果一个鼻鼻窦炎经过恰当的药物治疗后，仍然需要手术，如何选择恰当的手术范围和手术方式，则与慢性鼻鼻窦炎的病情严重程度、CT所示病变范围等，密切相关。第四步，一个鼻内镜术后的患者，如何恰当选择接下来的治疗，则与其术后不同阶段的转归状态的准确把握密切相关。所有这些，都不可能只凭一个慢性鼻鼻窦炎的诊断，就可以全部涵盖，更不可能让所有类型的慢性鼻鼻窦炎，都遵循同一个诊疗方案。

需要强调指出的是，第一、如此的“分步诊断”与“分步治疗”的诊疗理念，看似复杂，难以理解。其实，很多理念原本早就为人所知，为人所用，只是长期以来，没有如此较为系统、全面、清晰、明确的综合在一起。如：既往人们对急性炎症和慢性炎症急性发作的鉴别，就是基于鼻腔黏膜炎症状态的一种探讨；对感染因素、变应因素、阻塞因素的划分，就是基于对鼻鼻窦炎致病因素的一种探讨；对单发与多发性息肉、单发与多发性鼻窦炎、息肉与非息肉的划分，就是基于对病情严重程度进行分期的一种探讨；对术后黏膜向良性转归与病理性改变竞争性生长的划分，就是基于对病情转归阶段的一种探讨，等等。第二、如此的“分步诊断”与“分步治疗”的诊疗理念，记录和执行起来好像很繁琐。其实，很多所谓的诊断，更为确切的说，是对宏观诊断下的一种微观细化，常常没有、或者说不必要单独一一罗列出来。但是，只有宏观诊断，没有微观细化，相应的综合治疗方案的具体制订，势必难以做到精细准确、合理完善。

总之，精细、精确诊断的目的，是为了精细、精确的治疗。对鼻鼻窦炎的不同就诊时期，不同治疗阶段，不同转归过程，给予详细划分，精确诊断的目的，同样也是为了针对不同就诊时期，不同治疗阶段，不同转归过程，给予恰如其分的完善合理的综合治疗。

所谓的“分步诊断”与“分步治疗”，就是对鼻鼻窦炎从初诊到痊愈的整个过程，针对不同炎症状态，不同致病因素，不同病变程度，不同转归阶段，从不同角度，不同侧面，不同层次，对每一个鼻鼻窦炎，本着“综合判断，逐步明确，灵活对待，协同处理，系统治疗”的原则，不断调整相应的诊疗方案，从而使鼻鼻窦炎的综合治疗，能够做到更为完善合理。

因此，对于喜欢手术的医生，应该让他们知道某些鼻鼻窦炎，通过合理完善的综合药物治疗可以痊愈，应该强调药物治疗的重要性。对于惧怕手术的患者，应该明确告诉他们某些鼻鼻窦炎，只有通过必要的手术干预才能痊愈，应该强调手术治疗的重要性。

而在更多情况下，慢性鼻鼻窦炎不仅需要药物治疗，也需要手术治疗，缺一不可。不仅如此，不同类型的鼻鼻窦炎，需要接受不同种类的药物治疗，不同严重程度的鼻鼻窦炎，需要接受不同方式、不同范围的手术治疗，不同转归状态的鼻鼻窦炎，其需要的综合药物治疗的方式、用量和时间，也会有所不同，这也是反复强调“分步诊断”与“分步治疗”的意义所在。

慢性鼻鼻窦炎的分步诊断与分步治疗

慢性鼻鼻窦炎的分步诊断与分步治疗

第一步：不同炎症状态下的鼻腔黏膜炎症的分期诊断与分期治疗

首先，由于炎症状态和个体差异的存在，鼻炎、鼻鼻窦炎的症状和体征，既可以存在一定差异，又可以表现为相似症状，不同体征，以及相似体征，不同症状。尤其是对于没有鼻息肉的鼻炎、鼻鼻窦炎来讲，这种相似性更增加了诊断的难度。但是，在其诊断过程中，前鼻镜和鼻内镜下首先看到的却只能是鼻腔内的情况，鼻窦内有无炎症，以及炎症类型、范围和严重程度，在没有实施CT检查以前，仅仅依据病史和专科检查所看到的间接征象，很难确定鼻炎是否伴有鼻窦炎（见图8，图9）。

其中，图8为没有鼻息肉和中鼻道病变，但鼻腔黏膜炎症状态存在差异的鼻窦CT表现。换句话说，就是通过鼻腔，只能看到其黏膜的炎症状态不一样，并不能确定其是否有无鼻窦炎。更为确切的说，只是通过鼻窦CT检查结果进行判断，图8-1的外科干预，只是需要一个鼻腔手术，图8-2只需要综合药物治疗，图8-3则需要开放鼻窦，图8-4则需要考虑实施鼻腔和单侧鼻窦手术。但是，假若图8-3和图8-4，是炎症急性期就诊，没有接受系统药物治疗，CT检查属于“随到随做”的情况，其接受系统药物治疗后的CT检查结果，是否依然支持其需要接受鼻窦开放术的判断结果，值得商榷。

同样，图9中的6幅图，分属于3个病例，其中，前2幅图中虽然看到了小的中鼻道息肉，但是CT检查未见鼻窦病变；中间2幅图，经过一段时期的综合药物治疗后，仍有脓性分泌物存在，CT检查亦未见鼻窦病变；后2幅图，经过一段时间的药物治疗后，脓性分泌物消失，CT检查也未发现鼻窦病变。也就是说，某些小的中鼻道息肉，不一定伴有鼻窦病变，有鼻腔和中鼻道脓性分泌物，经过系统的综合药物治疗后，也未必一定留有鼻窦病变，未必需要接受鼻窦开放术。反之，中鼻道通畅良好，存在鼻窦病变者，亦非罕见（见图10，图11）。

图10：病人间歇性鼻塞、嗅觉减退伴左侧偏头痛1年。鼻腔检查仅见鼻中隔偏曲，黏膜无充血肿胀，未见脓性分泌物和新生物，曾诊断为神经性头痛。CT检查发现左侧上颌窦密度增高。给予静脉滴注头孢类抗生素1周和口服鼻渊舒+辛芩颗粒2周，再次行CT检查，上颌窦密度增高影消失。
【原创】慢性鼻鼻窦炎的分步诊断与分步治疗(插图10)

图11：病人鼻塞、头痛5年。前期症状加重时行CT检查，发现左侧上颌窦密度增高。一年后欲行鼻窦手术前复查CT，上颌窦密度增高影消失。上述2个病例最终均只接受了以鼻中隔成形术为主的鼻腔手术，避免了不必要的鼻窦开放术。

【原创】慢性鼻鼻窦炎的分步诊断与分步治疗（插图11）

由此可见，无论是鼻炎，还是鼻鼻窦炎，是急性复发性鼻鼻窦炎，还是慢性鼻鼻窦炎急性发作，无论患者病史描述是否准确，是否伴有脓性分泌物，“随到随做”的CT检查与接受系统药物治疗，炎症消退后的CT检查相比较，常常存在一定差异，而且，这种差异甚至会直接影响到药物治疗、鼻腔手术，以及鼻窦手术的具体选择。

但是，无论上述何种情况，都可以首先依据鼻腔黏膜的炎症状态，将其划分为急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症。而慢性炎症又可以分为慢性炎症急性发作期，慢性炎症迁延期，慢性炎症好转期。其中，急性炎症和慢性炎症急性发作期，亚急性炎症和慢性炎症迁延期，除病史不同外，根据症状和体征常常难以鉴别。由于CT检查具有一定的放射性，且费用较高，短期内不宜重复进行。因此，无论是鼻炎，还是鼻鼻窦炎，无论其病史长短，是否需要手术，在初诊时，都应该首先依据前鼻镜下所见鼻腔黏膜炎症状态，将其划分为：

①炎症急性期（包括急性炎症和慢性炎症急性发作）：近期症状明显加重，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈鲜红色，伴或不伴有脓性分泌物。或鼻腔黏膜苍白水肿明显。

②炎症迁延期（包括亚急性炎症和慢性炎症迁延存在）：症状持续存在，近期无明显加重或减轻，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈暗红色，多伴有不同程度的粘性或粘脓性分泌物。或鼻腔黏膜呈苍白水肿状态。

③炎症好转期：近期症状明显改善，鼻腔黏膜呈浅红色，甚至接近正常黏膜色泽，鼻腔清洁，无分泌物。

如果是急性鼻炎、急性鼻鼻窦炎、急性复发性鼻鼻窦炎，在充分的综合药物治疗和一定时间的恢复后，再行CT检查，可以尽量避免不必要的外科干预。如果是慢性鼻炎急性发作或慢性鼻鼻窦炎急性发作，在充分的综合药物治疗和一定时间的恢复后，再行CT检查，同样也会因所示病变范围的不同，缩小手术范围，而最终减少不必要的外科干预。尽管，不是所有的病例通过药物治疗，都可以缩小手术范围，避免手术，但只是注重手术治疗，而忽视药物治疗的认识和做法显然是错误的。

需要强调指出的是：不同个体，不同炎症状态和严重程度，所需要的药物治疗种类、用量、时间等等，差异显著。所以，炎症的消退与否，保守治疗是否有效，不能仅仅依据药物治疗的种类、用量、时间等予以判定，而是应该依据鼻腔黏膜的炎症转归状态作为判定标准。也就是说，只有鼻腔黏膜达到了浅红色，甚至接近正常黏膜的色泽，鼻腔清洁，无分泌物的情况下，才是炎症彻底消退的标志，才是CT检查的最佳时机，这一时机的CT检查结果，才是判定鼻鼻窦炎保守治疗有效与否的最有力证据，才是实施鼻内镜手术的最佳时机。即便是伴有鼻息肉，确实需要接受鼻窦开放术者，也应该依据这样的标准，进行术前准备，而不是将所有的鼻鼻窦炎的术前准备，限定在7-14天。

其实，系统、全面、充分、合理的综合药物治疗后，无论怎样的鼻炎、鼻鼻窦炎，除非息肉充满整个鼻腔（因为很少有充满鼻腔的息肉，只是在鼻内镜下将息肉彻底摘除，而不损伤其钩突、筛泡、中鼻甲，以及所有鼻窦的情况下，再进行系统、全面、充分、合理的综合药物治疗，使鼻腔黏膜进入一个炎症好转期后，再实施二期鼻窦开放术。笔者只是在机缘巧合的情况下见到了1例，难以说明问题），否则都会最终进入一个炎症好转期。但是，由于医生不求甚解的思想禁锢，患者急于求成的迫切愿望，以及激烈的行业竞争和经济利益的驱使，至今，很多人未曾认识到这一问题的重要性和可行性。当然，在今后相当长的一段时期内，很多人可能始终无法理解和接受这样的诊疗理念。