急性颅脑创伤患者甘露醇应用规范

甘露醇治疗已经成为临床治疗颅脑外伤患者的最基本方法之一，尤其是在急性期疑有或已经有颅高压的患者，临床医师都会经验性常规采用甘露醇治疗，甚至很长时间给予甘露醇治疗。由于甘露醇使用不当导致的严重不良后果也时常发生。认真分析我国甘露醇临床使用现状，我们清醒的认识到：我们有些临床医师对于甘露醇使用的指证、量效关系、脱水机理、可能副作用和注意事项尚未完全掌握。

1. 甘露醇应用的指证：美国颅脑创伤救治指南明确规定，ICP<20mmHg的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人，不应该使用甘露醇，更不应该长期使用甘露醇。当颅内压>20mmHg、甚至有学者提出颅内压>25mmHg的急性颅脑创伤患者,为了尽快降低颅内压，才能使用甘露醇。为什么提出ICP<20mmHg的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人不应该使用甘露醇？因为实验研究表明，甘露醇降低颅内压主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用。由于挫裂伤脑组织的血脑屏障处于破坏和开放状态，血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并积聚，导致局部高渗，细胞外液量反而增多，导致脑挫裂伤局部水肿增加。所以，对于颅内压基本正常的急性颅脑创伤患者（ICP<20mmHg）常规使用甘露醇会加重脑挫裂伤区域水肿、有害无益。对于我国大多数医院未采用ICP监测技术，如何规范甘露醇使用指证？可以通过动态CT扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判断ICP状态，特别是环池形态是反映颅内压状态的可靠指标。当急性脑挫裂伤和血肿导致脑占位效应时，应该使用甘露醇。

2. 甘露醇应用的量效关系：美国颅脑创伤救治指南提出的甘露醇有效剂量为0.25~1g/kg/次，1次/4~12h。由于急性颅脑创伤患者的脑挫裂伤范围、部位和程度存在差异，颅内压升高程度差异、是否合并颅内血肿、有无全身合并伤和低血压、有无肾功能不全等多种因素影响甘露醇的用量。临床医师面对每一位急性颅脑创伤患者，都能正确选择甘露醇使用剂量是有一定困难。但是，临床医师应该掌握正确选择甘露醇使用剂量的基本要求，①首先是根据颅压升高程度选择甘露醇剂量和使用次数，颅压升高越严重，甘露醇剂量越大，成人24小时甘露醇最大剂量（按体重60Kg计算） (1g/kg x 60kg = 300ml 20%甘露醇) 300ml x 6次/d=1800ml/d，最小剂量仅为(0.25g/kg x 60kg = 75ml 20%甘露醇) 75ml x 2次/d=150ml/d。根据患者颅内压情况每24小时甘露醇用量为150ml至1800ml；②根据出入患者血浆渗透压调节甘露醇用量，当患者血浆渗透压>320 mOsm/L时，会造成血液浓缩、电介质紊乱、粘滞度增加，脑微循环障碍，加重脑损害和肾功能损害；③甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳；④甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续滴注；⑤儿童、老年、高血压病、肾功能不全、低血压休克的患者应该慎重使用。

3. 甘露醇脱水机理和作用：目前甘露醇已经取代了其它渗透性利尿剂成为临床最常用的脱水剂。但是，关于甘露醇的确切作用机理或其发挥有效作用的机理尚有争议，甘露醇有可能对脑组织有两种截然不同的作用。①立即扩容作用可降低血球容积，降低血液粘滞度，增加脑血流量，增加脑氧携带。这些血液流变学的作用，可以解释为什么给予甘露醇后的几分钟内可以降低颅内压，且为什么对颅内压的作用在低脑灌注压者最明显（＜70mmHg）。而且这种扩容作用在大剂量甘露醇时最明显；②甘露醇的渗透作用在给药后15~30分钟出现，即血浆和神经细胞间建立了浓度梯度。其作用约持续90分钟至6小时，甘露醇完全从尿中排出。在应用大剂量甘露醇、尤其是血浆渗透压>320mOsm时，会发生急性肾功衰竭（急性肾小管坏死）的危险。甘露醇与其它渗透性利尿剂一样，可以增加血脑屏障开放，加上脑挫裂伤区域BBB破坏，甘露醇可以进入脑组织并积聚于脑组织内，因此在多次给予甘露醇后在脑组织中的积聚作用可能有害，它会引起反向的渗透梯度移位，增加脑的渗透压，因此会加重脑细胞水肿。当甘露醇在血液内循环较长时间时，如持续灌注甘露醇时，甘露醇在脑组织中的积聚作用最明显。因此甘露醇的应用应该为间歇给药，而不是持续静注。

到目前为止，国内外尚缺乏甘露醇多中心前瞻性随机对照研究。加拿大多伦多大学曾比较甘露醇和巴比妥在治疗59例重型颅脑创伤合并高颅压的效果。结果发现甘露醇在改善CPP、ICP和病人预后（甘露醇组病死率41%、巴比妥组病死率77%）方面明显优于巴比妥。美国学者比较了重型颅脑创伤ICP>25mmHg、给予大剂量甘露醇与小剂量的甘露醇的疗效。结果发现两组患者ICP无显著差异。

4. 甘露醇的副作用和注意事项：由于甘露醇临床应用十分普及，更应该重视它的副作用和注意事项。 甘露醇有增加红细胞膜的柔韧性、减少血液粘滞度的作用，当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒病人可引起头痛、视力模糊和眩晕等；‚ 甘露醇时程长（>3天）会导致其脱水效果逐渐下降；ƒ 使用甘露醇时应监测血浆渗透压、电解质及血容量。甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。在同时使用速尿的患者，容易导致低钾。对于重型颅脑创伤病人，根据中心静脉压监测，及时补充血容量；监测和调整血浆电解质和血浆渗透压，血浆渗透压应该控制在315mOsm/L以下，不能超过320mOsm/L；„ 在使用甘露醇时应注意其过敏反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。

总之，甘露醇能有效地降低ICP、是目前降低颅内压的最常用脱水剂。对于颅内压<20mmHg的急性颅脑创伤病人不应该使用甘露醇、更不应该长期使用甘露醇。当血浆渗透压>320mOsm/L时应避免应用甘露醇。甘露醇使用剂量要根据患者的病情决定。间歇性快速静滴甘露醇降颅压效果优于持续静脉滴注给药方法。同时，临床医护人员要重视防治甘露醇的副作用。

上海交通大学医学院仁济医院神经外科

江基尧


以下资料为参考“Schmidek&Sweet Operative Neurosurgical Techniques”所作之读书笔记，抛砖引玉。

一、外科处理“外伤性颅内血肿”之指征与反指征。
A：总体说来,需要综合临床+神经系统状态+影象发现,以决策是否需要外科介入,以控制高ICP。
1，对于昏迷患者(GCS8分以下),如果SDH或EDH厚度超过5mm并伴有相应的中线移位,则有急诊手术清除血肿之必要。
2，皮质挫裂伤灶直径大于2cm者，如果占位效应明显且药物降ICP压力较大者，有必要外科介入。
3，额颞叶血肿或挫裂伤灶直径大于2cm且伴有明显的占位与中线移位效应且药物降ICP效果欠佳者，有必要外科介入。
4，除“B”项中3&4外之重型TBI(GCS小于等于8分)，且有外科处理病灶者。

B：
1，外科处理伴有显著脑肿胀、中线明显移位之厚度小于3mmSDH，常不能达到降低颅内压的作用，对改善患者病情也无多大帮助，此类病人更适合药物保守治疗。
2，功能区病灶、所有昏迷患者+神经系统状态稳定+中线移位小于5mm+小病灶+基底池开放、深部白质内或基底节血肿，通常不考虑外科介入。
3，濒死状态者：GCS=3+瞳孔扩大光反无+无自主呼吸——3联征。
4，年龄大于75岁，GCS小于等于5分，不管手术与否，预后都差，所以倾向保守。

二、第一次CT复查时机————主针对进展性or迟发性血肿。
A：常规4-8小时复查——骨折线通常提示血肿存在的可能。

B：有以下情况之一者，可以考虑非常规1-2小时即复查：
1，CPR（心肺复苏后）
2，凝血异常
3，首次发现ASDH
4，GCS评分进行性恶化

三、手术前准备。
A：4"P"处理+凝血评估：
hypotention——防止低血压。
hypoxia——维持气道通畅，以保证脑氧供。
raised ICP——前期药物控制升高的颅内压。
EP——控制癫痫。
凝血评估。
B：神经系统评估——GCS评分、瞳孔反应、肢体运动情况。